第十九章 柏林

--人生的盡頭:應該允許安樂死嗎?--

「瓦爾內港(Warnemuende)是一個充滿生氣而舒服的地方:海面浪濤起伏,天空明亮清澈。幾年前,這名母親曾和她的兒子來過波羅的海。很快的,她將再次帶他到那兒去,因為,兒子不會想要被埋在厚重的墳墓底下。

廚房櫃子上擺著一份海葬的廣告單,瑪麗路意絲‧尼希特(Marie-Luise Nicht)拿起來反覆翻閱。這一切對她來說還是如此不真實,因為她的兒子就躺在隔壁,兩個房間中那個較大、較漂亮的房間裡。他呼吸著,心跳動著,身子是暖的,有時候他還會睜開眼睛。一個死去的人看起來不是這樣的。

『那個名叫亞歷山大的人,早在四年前就死了,』尼希特太太說:『隨之而生的是另一個亞歷山大。』在醫學的眼中,他是個沒有自我、沒有感受的人,沒有與外界接觸的可能性,而這情況也沒有任何改變的機會;在尼希特太太眼中,他卻是她的孩子,一個需要她的孩子。

開始的時候,她偶爾還會暗自握緊拳頭,捶打他並對他叫喊:『醒過來!你不能留下我一個人不管!』不過這個階段已經過去了。

她的兒子現在看起來並不像在受苦。他的肌肉放鬆,他不流汗,皮膚摸起來平滑柔順。母親早已習慣他的嘴總是張開著,有時還會流出唾液。她可以對他說話,為他按摩並撫摸他;天氣好的時候,她可以把他抱上輪椅,推他到外頭去。她其實是能夠想像和他繼續過日子的;不過,她仍然希望他有死的權利。因為尼希特太太非常確定亞歷山大絕對不會想這樣靠著胃管裡的半流質食物來延續自己的生命的。」

二○○六年秋天,德國明鏡週刊(Der SPIEGEL)報導了亞歷山大‧尼希特的命運以及他的母親瑪麗路意絲。二○○二年十月的一個夜裡,這名柏林的高中畢業生被一輛肇事汽車撞上,造成頭部重傷,並被送到了急診室。檢查結果是,大腦皮質大部分的物質都受到無法修復的損壞。亞歷山大就這樣當了將近四年的植物人,沒有交談能力,也沒有任何重新甦醒過來的希望。他的母親很清楚自己的兒子不會想要這樣活下去。不過,柏林的醫生卻堅持讓人工延續亞歷山大生命的儀器繼續運轉,而多年來司法機構也強硬拒絕他母親的請求。其實,現在的法律問題要複雜得多;在德國,雖然醫生不可以違背病人的意願而以人工方式延續其生命,但是醫生如何能得知昏迷病人的意願是什麼呢?因此醫生們執意維持亞歷山大的生命,而不願去相信他母親所說,兒子不會想要在這樣的狀態下繼續活著。

我們從許多案例都可以看出法律現況、道德的取捨以及瀕死或永久喪失意識者的意願和權利問題有多麼棘手;而如何對待處於不可回復之昏迷狀態的病人,只是眾多案例之一。究竟誰可以參與意見和作決定呢?醫生行為的權限空間在哪裡?醫生可以中斷醫療行為而結束瀕死病人的生命(被動的協助死亡)嗎?他們可以施以高劑量的止痛劑來治療的病人而加速死亡(間接的協助死亡)嗎?醫生可以因為病人堅決的意願而幫助他結束自己的生命(協助自殺)嗎?最後,醫生可以基於病人的意願對其施以毒藥或毒針致死(積極協助死亡)嗎?

在德國,規定得最明確的是積極協助死亡的部分,那是違法行為。德國刑法第二一六條《受囑託殺人》中寫道:「行為人受被害人明確及真誠之囑託而殺之者,處六個月以上五年以下徒刑。」若是醫生在沒有病人明確同意下致其死亡,則可判以謀殺罪。刑法第二一六條不僅保護人民本身,而且還同時防止基於私人動機殺人、並在法院上聲稱是被害人自己的意願。法律設下這樣的屏障,無疑是有道理的;問題是,這個屏障是否在任何情況下都合理呢?

雖然歐洲各國的法律規範差異很大,但是至今卻還沒有一個國家直接允許積極的死亡協助。不過,二○○一年在荷蘭以及二○○二年在比利時都立法通過了間接的允許,積極協助死亡依舊是違法的,但在「可提出證明」的情況下仍可「免受刑責」。荷蘭以這條法律來回應最晚自一九六九年以來許多荷蘭醫生暗中進行積極死亡協助的情況;而大多數人民也都支持這個被官方禁止的行為。為了防止這個灰色地帶,政府建立了「原則禁止」的規定,同時又提供「免除刑罰」的可能,這個作法在司法上類似德國的墮胎規定。自二○○一年起,荷蘭的醫生已經可以結束病人生命,只要:一、那是病人堅決的意願;二、有第二名醫生提供諮詢並作為證人;三、醫生向檢察官通告其行為,使檢察官得以請警方對過程進行調查。

主張允許積極協助死亡或除罪化的人,主要論點是「自主權」。根據自主權,每個頭腦清醒的人都應該具有決定自己「生」的權利,那麼也就同時具有決定自己「死」的權利。若是對德國的基本法進行相對應的解釋,那麼「人性尊嚴」就不僅包含對生的自決權,更包含對死的自主權。有趣的情況是,無論贊成或反對積極協助死亡權的人,都以康德來作為理論根據。反對者指出人類生命的絕對「不可侵犯性」,因為按照康德所說,人本身就是目的,所以人是不能被「利用」(verzweckt)的;但是,賦與某人去殺另一個人的權利,將意味著我們不再能支配自己,而是讓他人來決定自己。這麼一來,一個自由的人就會被另一個人支配了。弗萊堡(Freiburg)馬克斯布朗克研究院(Max-Planck-Institut)的一位外國和國際刑法退休教授阿爾濱.艾舍(Albin Eser)便認為這是一種「濫用」(Verzweckung)。然而這個論據卻不怎麼令人信服,因為:我是在完全自由的條件下決定自殺,或是在同樣自由的條件下請求他人殺我,因為我無法自己完成,例如我躺在醫院的病床上,這兩者真的有差別嗎?如果有人違背我的自由意志而讓我繼續活者,豈不更是「濫用」我嗎?據我們所知,康德晚年時非常害怕失智症的威脅,認為到了時時候,生命就不再有價值和意義了。在他那個時代,還沒有什麼間接協助死亡,而中斷醫療行為也不會立刻導致阿茲海默症或失智症病人死亡,因此可想而知的是,康德至少應該會為了自己而對積極協助死亡投下贊成票。

還有個支持允許積極協助死亡的論點,是由統計數據提供的,不過這個論點並不可靠。要求積極協助死亡權的「德國人道死亡協會」每年都委託意見調查中心作問卷調查。根據調查結果,目前約有百分之八十的德國人贊成允許積極協助死亡;這對該協會來說是個明確的信息,當政者應該立刻將人民所想要的付諸實行才對。不過,把統計數據作為道德命令並不是如此簡單的。直到幾年前,德國對於同性戀仍然存在普遍的排斥。難道因此就可以把同性戀者送進監獄,像一九六○年代以前那樣嗎?如果有人在二○○一年九月十一日後立刻做個問卷,調查是否應該將德國境內的伊斯蘭教徒驅逐出境的話,可能大多數人都會同意;而同樣的調查結果今天則不可能再次出現。統計數據也會反映衝動的情緒,並且與提問的措詞方式息息相關。四年前,反對積極協助死亡的德國臨終照顧醫院基金會也曾委託意見調查中心;他們不僅向受訪者解釋什麼是積極死亡協助,並且還說明安寧療護的可能性和作法。安寧療護是對瀕死病人的醫療和照顧、盡量減輕他們的病症、讓他們的餘生在盡可能無痛苦的狀態下度過。可想而知,這項意見調查的結果和「德國人道死亡協會」的調查結果大相逕庭。在充分了解積極死亡協助以及安寧療護的受訪者中,只有百分之三十五的人贊成積極死亡協助,而希望醫院能加強安寧療護的則有百分之五十六。功利主義者若想以統計數據去斷定社會裡快樂和痛苦的比重,在這裡恐怕就相當困難了。

第三個在德國贊成允許積極死亡協助的(間接)論點,是存在於司法現況的嚴重矛盾。在德國,每年死亡的人數在八十到九十萬人之間,其中至少有三分之二是死於醫院和療養院,只有少數是在自家、在親人的陪伴下死亡的。看起來,似乎沒有人是經由醫生或臨終照護人員的積極作為而死的。然而,事實上在過去十年中,卻有超過三百名德國人買單程機票到瑞士去,就是從當地如 Dignitas 或 EXIT 等協助死亡組織取得藥物來自殺。這在法律上稱之為「協助自殺」。和瑞士情況不同的是,在德國雖然協助自殺並非明確合法,卻也不受禁止。而販售致命的藥物並不構成積極協助死亡。我們唯一能批判氰化鉀交易者的,只是違反了麻醉品管制法。德國的司法因此便面臨一個兩難的困境:那些商業性的協助死亡組織確實很可疑,但是又無法根絕以自殺來做生意。梅因茲大學法哲學家何斯特(Norbert Hoerster)認為,這個法律漏洞(相對於他覺得應該准許的積極死亡協助)是很大的問題,因為那只要確實是依照病人的自由意願就行了。雖然何斯特贊成在滿足上述條件下允許積極死亡協助,卻還是建議誘使或鼓勵他人自殺者應處以最多五年的有期徒刑,除非他的確是根據自殺者的自由意願。何斯特論述的主要基礎是偏好功利主義的原則,而他在也暗中引用了第二個標準:重要的不僅是想自殺者的願望和意圖,還有其協助者的**動機**。因為,要誘使某人去做某事,必須有個可以就各方面去權衡的理由。功利主義一般只考慮行為的結果,卻忽略行為的動機,這其實是眾所周知的缺陷。比起因貪婪而毆打老婦致死的暴徒,難道在戰爭中迫於長官命令而殺害百人的士兵是更可惡的殺人犯嗎?一種道德若是只評估對當事人或社會的結果,那麼它顯然過於短視。

幾乎所有的偏好功利主義者都贊成積極協助死亡權,因為這個可能性關係到的是當事者(一般來說就是瀕死的病人)的利益。然而很反對者也總是以當事者的利益作為論證基礎。想了解箇中原由,我們就得看看被動以及間接的協助死亡。被動協助死亡在德國是合法的,只要它符合病人(可能)的意願。沒有任何醫生可以違背病人的意願以人工方式延長其生命;至於處於昏迷狀態下病人的意願,我們從亞歷山大的案例就已經看到其中的複雜性。間接的協助死亡在德國也是合法的;最常見的例子是所謂的「臨終鎮靜」(terminal sedation)。依照安寧療護的計畫,垂危病人會得到高劑量的止痛劑,外加如嗎啡的藥品,使他在面對難以忍受的疼痛時能夠昏迷。醫生盡量減輕病人在最後時日的痛苦。他唯一不做的,是供給瀕死病人足夠的水分。在疼痛的處理加上嚴格禁水的程序下,病人會在二至三天後死於脫水。臨終鎮靜是符合安寧療護的概念的,並不會被視為積極協助死亡。

臨終鎮靜主要執行於臨終照護醫院,被視為死亡協助的人道管道。在德國,這也是間接協助死亡的普遍方式,當然其中仍有灰色地帶。我們沒有準確的數據,因為在德國不需要提報任何單位,也因此只要有執行間接協助死亡的地方,都會有不明確的案例,因為在實際執行上,間接和積極協助死亡有時很難清楚區分。近年來若干明顯濫用的驚人案例也引發了批評者的撻伐聲浪。我們如何能在事後審查病人是否明白疼痛處理的風險,還有病人不只是被動接受無痛死亡,而且還是積極想要死亡呢?因此批評者認為,這種在德國已經被實際執行了千百次的「間接協助死亡」,其危險意義比執行嚴格管制下的「積極協助死亡」更大。

以上是贊成法治國家有限度允許積極協助死亡的重要論點。為了使整體概念更清楚,讓我們再整理一下:一、對積極協助死亡的要求是「自由人」的基本權利,是自主權的一部分。二、大多數德國人都贊成將積極協助死亡合法化。三、積極協助死亡比協助自殺和間接協助死亡更透明化、更好管制,因此應該成為合法的方式。

這三個論點與以下反對允許積極協助死亡的意見正面交鋒:一、准許積極協助死亡難道不會破壞病人和醫生間的信賴關係嗎?二、積極協助死亡不違背醫生「助人和醫人」的天職嗎?三、我們總是能夠確實審查「積極協助死亡是不是病人的意願」嗎?四、誰能保護失智或昏迷病患,若是其家屬出於自私的動機希望他死呢?五、積極協助死亡的合法化,難道不會讓社會在思考如何對待瀕死病人的問題時產生根本的改變,進而危害我們社會生活的條件嗎?六、它會不會造成一發不可收拾的「潰堤」現象,讓原本只是「一種可能性」的積極協助死亡,變成間接強迫人去使用的方式,為的只是滿足家屬的目的或停止醫療保險單位的負擔?七、「死亡的自由」是否遲早會因而變成「生存的不自由」?八、健康醫療政策難道不會因為積極協助死亡的允許,而不再發展其他雖然更昂貴、卻更人道的可能性,例如在安寧療護上作更多的投資?

關於醫病關係的第一個和第二個問題,我們可以很快回答:它們並非哲學的問題,而是源於個人的心理狀況;而這個狀況是因人而異的。也就是說,醫病關係可能會因積極協助死亡的可能性而受到負面影響,但不是必然的。此外,就算開放了積極協助死亡,也不會有任何醫生有義務或被迫殺死他的病人。第三和第四個關於家屬可能濫用的問題則和司法有關;司法應該考慮是否能做到讓法律規範盡可能滴水不漏,讓制度透明。廣義來看,只有第五和第六個關於社會結果和對瀕死病人可能產生的期望壓力屬於哲學問題。有一個層面在這裡極為重要,也就是整個社會倫理的層面。然而,我們如何能夠評估以及衡量社會的結果呢?荷蘭自二○○一年起對於積極協助死亡進行三次大型研究;每年在醫院裡死亡的十四萬名荷蘭人中,約有四千五百位死於醫生注射的致死藥劑,更有其四倍的人數死於臨終鎮靜,而這兩個數字每年幾乎都維持不變。贊成積極協助死亡的人覺得自己的主張獲得了支持,也就是並沒有產生所謂「潰堤現象」,因為期望透過醫生得到死亡的人數並未增加;不過,反對者也在相同的研究結果中找到支持自己的論點,因為每年至少都會有若干導致家屬和醫院間法律糾紛的案例。而且,有些批評者還推測存在一個未經呈報的、統計上看不到的非官方死亡數據。因此,從目前現有的醫療資料上,我們是無法得到協助死亡的明確道德論據的。

那麼現在只剩下第七個問題,也就是積極協助死亡的合法化是否會因為其他比較昂貴的可能性而被犧牲了。大多數人肯定會直覺認為減輕痛苦的安寧照顧要比施打致死毒針來得好;就像馬克‧豪瑟的測驗題得出的結論一樣,這種本能的感覺深植於人類天性,就算結果相同,主動殺人和不救人還是不一樣的。因此,對於「主動殺人」的根本禁止,並不是因為人命具有「神聖性」這個宗教誡命,而是物種發展史中根深柢固的直覺的結果。基於這個理由,用「宗教在我們當今這個時代的沒落」來鄙視生命的「神聖性」,是站不住的,因為對殺人的先天顧慮是早於基督宗教歷史的;而雖然有這個先天顧慮,我們仍然能在每個時代和文化裡不斷看到許多例外狀況。特別的是,連大多數贊成積極協助死亡的人,都承認在主動行為和消極放任之間有重大的差別。而雖然很多人批評間接協助死亡的灰色地帶,但是贊成積極協助死亡的人中,卻幾乎沒有人認為施打毒針是更好的方法。因此,當不存在其他可行的方法時,積極協助死亡只能夠作為最後的一條路。

綜合以上所述,我們可以得出兩個結論:第一、國家必須盡一切力量投入安寧療護,並且令間接協助死亡盡可能在人道和透明化的條件下進行,好讓人民根本不會要求積極協助死亡。因為,當我們考慮那些患有不治之症且痛不欲生的病人時,關於他們剩餘時日的問題並不是醫學的問題,而是心理的問題。雖然一方面來說,「可以決定自己死亡的權利」是必須被尊重的人權,但是,謹慎審視這個願望的前提環境也是同樣重要的。積極協助死亡的問題並不在於病人的合法要求(而這是我們能夠理解的),而是讓他作出求死決定的生活環境。因此,不管是對醫生或是病人來說,安寧療護都是較為人道的方式。

第二、若是准許積極協助死亡,那麼我們等於是把一個對「少數絕望」的狀況來說「最後的」辦法變成一個與其他辦法無異的「一般」辦法。有些家屬將不再為瀕死病人付出那麼多心力;而醫院也不再需要盡力讓病人在剩下的幾天或幾個星期裡無痛苦地度過。雖然荷蘭的統計數據到目前為止還無法印證這個憂慮,但由於所有歐洲國家的健康醫療體系幾乎都有經費短缺的狀況,因此這個對自己死亡的自主權一旦通過,將可能發展成相反的結果,也就是一股社會的期待壓力,好讓自己不再成為醫療保險的負擔。

在現今這個健保政策預算不斷刪減的時代,關鍵問題是:一個有尊嚴的死亡對於國家和社會具有什麼價值?在面對這個問題時,「人類對自己死亡的自主權」這個有力的論點將變得相對不重要了。今天,在德國醫院裡的個別案件都處於被動、間接和積極協助死亡的灰色地帶,而比起在法律及道德哲學方面對於積極協助死亡有個清楚明確的立場,而這個灰色地帶還是好一點。對哲學家來說,重要的是一個立場的合理性、一致性和說服力;但是對從政者來說,其社會道德責任才是重要的,比起現實中可接受的灰色地帶,他們並不在乎理論中不可接受的灰色地帶。

也就是說,在對社會(可能)造成不可接受或不人道結果的問題上,人類的自主權都有其限制。然而,誰被我們歸類在這個「社會」裡呢?我們又如何對待那些能感受到痛苦、卻無法表達自己需求、要求自己權利的生物,例如動物呢?

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